João Gomes Moreira[1]
Resumo
Este ensaio desenvolve uma retrospectiva histórica sobre a trajetória da saúde mental no Brasil, bem como as implicações do processo político, social e econômico da reforma psiquiátrica. Destacou-se as correlações entre doenças pré-existentes (antes da pandemia) e sua agregação destacando-se a formação e aumento de indicativos preliminares de casos de transtorno de estresse pós-traumático. Colheu-se o depoimento espontâneo de -quatorze- pessoas de diferentes faixas etárias e regiões geográficas. Constatou-se que as interações e intersecções de doenças num contexto social caracterizado por profundas desigualdades sociais extrapolam os impactos da nova doença e tem levado o sofrimento e conflito psíquico a outro patamar. A psicanálise pode oferecer o locus para um trabalho analítico que consista em construir uma trama que permita ao sujeito encontrar um novo sentido e reinscrever-se de outra maneira no social.
Palavras-chave: Saúde Mental, Sindemia, CAPS, TEPT, Psicanálise.
Introdução
Este ensaio busca resgatar uma breve retrospectiva histórica sobre a trajetória da saúde mental no Brasil. As políticas públicas voltadas para a área e suas implicações no processo social e econômico. Destacou-se a trajetória da reforma psiquiátrica e seus desdobramentos. Investiga a gestão e serviço dos CAPS (antes da pandemia) e sua alteração das rotinas de atendimento e atenção psicossocial. Inclusive com suspensão parcial de serviço causando o agravamento do quadro de saúde mental no país (precário e baixo atendimento). Levantou-se o histórico dos estudos sobre neurose de guerra e sua derivação/definição moderna. A sindemia aponta para uma eventual agregação destacando-se a formação e aumento de indicativos preliminares de casos de transtorno de estresse pré-traumático.
A interação e intersecção de doenças pré-existentes (não transmissíveis) num contexto social, econômico e ambiental caracterizado por profundas desigualdades sociais extrapolam os impactos da circulação e contágio do patógeno (na atualidade e em evidência o Sars-CoV-2 ao demandar atenção e recursos de um sistema de saúde que opera propiciando atendimento mínimo a população (Horton, apud Plitt (2020)). Portanto consideramos oportuno a utilização do neologismo sindemia (termo que combina sinergia e pandemia) para designar a Covid-19[2]: “Situação em que duas ou mais doenças interagem de tal forma que causam danos maiores do que a mera soma dessas duas doenças” (Singer, apud Plitt (2020)). Provocando a agregação de doenças. A este quadro já desfavorável, no caso da República Federativa do Brasil, deve-se acrescentar as interações e movimentações da casuística política dos três poderes; o negacionismo (Mandetta, 2020); post-truth; e fake news; contribuindo para o aumento de violência[3] (vide KRUG, E. G. et al.) e do flagelo físico e psíquico das populações menos favorecidas.
Saúde pública: reforma na saúde mental consolidação conclusa?
O exercício epistemológico é mister afim de que se possa lançar luz sobre particular polígono da topografia do território denominado saúde pública do Brasil. Para muitos pode parecer óbvio dizer que uma pessoa goza boa saúde (está saudável ou tem boa saúde) ou quando não goza má saúde –- a propósito –- quando goza má saúde (está doente ou tem doença). Essa ideia não está totalmente equivocada, mas o conceito de saúde pode ser ainda mais abrangente e significativo. Especialmente se considerarmos o que pode provocar o surgimento das doenças e mal-estar. De acordo com esta premissa mais ampla, a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1946, definiu saúde como um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas como a ausência de doença ou enfermidade. Segundo preconiza o Ministério da Saúde do governo da República Federativa do Brasil:
“A percepção do conceito de qualidade de vida também tem muitos pontos em comum com a definição de saúde. Desse modo, percebe-se a necessidade de analisar o corpo, a mente e até mesmo o contexto social no qual o indivíduo está inserido para conceituar melhor o estado de saúde”. (Ministério da Saúde da RFBR, 2020).
A gestão e logística de amparo e assistência ao sofrimento psíquico tem sua origem o período do Brasil império (1822-1889). As estruturas e modelos assistenciais substitutivos ao hospitalocêntrico emergiram no Brasil em um contexto histórico determinado. Um percurso retrospectivo da nossa história é necessário para compreender esse processo; bem como também conhecer alguns acontecimentos que sustentam as práticas na área da Saúde Mental em sua configuração atual.
Registros da historiografia dão conta de que em meados do século XIX, de acordo com Resende (1987, p.34) “o doente mental que ainda podia desfrutar de apreciável grau de tolerância social e de relativa liberdade...” passou a ser tratado em Santas Casas de Misericórdia. A partir de 1830, médicos da “Academia Imperial de Medicina” passaram a reivindicar a competência para lidar com a loucura, mobilizando a opinião pública no sentido de construir um hospício para os alienados. Criticavam e denunciavam os cuidados prestados pelas Santas Casas do Rio de Janeiro (Costa, 1981). Dois momentos importantes marcaram o início da Psiquiatria no Brasil: a inauguração, em 1852, do Hospício Pedro II pelo próprio imperador D. Pedro II e a Proclamação da República em 1889, coincidente com o advento da Psiquiatria Científica (Amarante 1995; Costa, 1981; Figueiredo, 1996; Resende 1987). deve-se destacar que os documentos apontam para uma forma de tratamento permeado por uma ideologia discriminatória (socioeconômica, raça) e que rapidamente se formou numa aliança entre a ciência psiquiátrica e os projetos estatais de controle social (cf. Devera & Rosa, 2007). Destaque para a ação da Liga Brasileira de Higiene Mental (1928-1934) que buscou melhorar a assistência aos doentes mentais focando nas instituições e na formação dos médicos psiquiatras, (Costa, 1981). Hospitais, hospícios e colônias agrícolas tornaram-se depósitos de gente, para onde eram destinados não só doentes, mas também prostitutas, párias e presos. (vide: Cerqueira, (1989); Resende, (1987:60) o quadro geral da assistência a saúde mental era terrificante.
A reforma psiquiátrica brasileira, iniciada no fim da década de 1970, possibilitou uma transformação na assistência à saúde mental, propondo novos espaços para os sujeitos com sofrimento psíquico intenso, que antes tinham apenas o manicômio como alternativa de ‘tratamento’. Com o intuito de superar as necessidades da internação no hospital psiquiátrico, foram criados serviços substitutivos, os quais têm como proposta prestar assistência às pessoas que sofrem com transtornos mentais de maneira que possam manter um nível satisfatório de convivência e interação no contexto social (cf. Martinhago & Oliveira, (2012).
A trajetória da reforma é repleta de discussões sobre a assistência em saúde mental, e propiciou uma nova regulamentação do funcionamento dos serviços. Em 1992, o Ministério da Saúde regulamentou os serviços de saúde mental através da Portaria no 224/MS, aprovada pelos coordenadores e assessores de saúde mental dos Estados (BRASIL, 1992). Em 2001, foi sancionada a Lei Federal no 10.216, conhecida como ‘Lei da Reforma Psiquiátrica‘, que propõe um redirecionamento da assistência em saúde mental (BRASIL, 2001).
Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS)
Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) foram criados na década de 1970 para reformular o modelo psiquiátrico tradicional, que durante muito tempo era focado em manicômios, ou grandes hospitais especializados no tratamento de doenças psiquiátricas, que promoviam o isolamento e, muitas vezes, os maus tratos dos pacientes. Assim, os CAPS tem o propósito de fornecer atendimento “aos sujeitos em sofrimento psíquico, assim como a reabilitação psicossocial, visando promover o exercício da cidadania, maior grau de autonomia possível e interação social”, destacam Cíntia Nasi e Jacó Fernandes (apud Borba & Mello, 2018).
Segundo o Ministério da Saúde a gestão e ocupação do CAPS são formadas por equipes de trabalhadores profissionais de várias áreas, como médicos, nutricionistas, enfermeiros, psicólogos e assistentes sociais. Dessa forma, o serviço busca atender às necessidades do paciente de maneira multidisciplinar, entendendo a importância de não afastar os mesmos da interação social. Em alguns casos, como da dependência química, por exemplo, interliga muito mais áreas do que a própria saúde. Envolve trabalho, segurança, assistência social, moradia. O CAPS precisa ter atenção e estratégica focada tendo como consideração a história e geografia do sujeito. A atenção psicossocial prestada pelos CAPS pressupõe um acolhimento dos sujeitos com sofrimento psíquico e transtorno mental, um conjunto de ações que visam à substituição da lógica manicomial como base de sustentação teórica para o cuidado em saúde mental e do modo asilar como paradigma das práticas dominantes (Oliveira, 2009).
Depoimentos onde se apresenta alguns indicativos preliminares de transtorno de estresse pós-traumático
No mês de janeiro de 2021. foi preparado um estudo de caso e foi remetido um simples questionário para grupos de pessoas inscritas em Grupos de estudo, trabalho e família baseado no aplicativo de comunicação instantânea – Whatsapp. Então foi enviado o questionário para 96 pessoas de diferentes regiões do Brasil. 14 pessoas responderam espontaneamente o simples Questionário de três perguntas. (1- Quais os seus principais pensamentos e sentimentos no período da pandemia? 2- Quais o tipos de sonhos? 3- Como estava o seu sono?).
Depoimento 1: J.B., Agente Ambiental, 60 anos.
“2020 se passou. Um ano conturbado, uma crise sanitária mundialmente falando, coisa nunca vista antes, pelo menos não do meu conhecimento. Mas não sei o que foi pior: a pandemia do vírus, as lives dos cachaceiros, as Fakes News, ou os conchavos políticos; representantes que deveriam fazer algo mais, nada fizeram, a não ser as causas próprias. Nesse ano de pandemia, 2020, tive pesadelos. Pesadelos é porque ia dormir pensando em contas, que, não sabendo qual razão, foram acumuladas. Contudo, quando sonhava, não era de nada ruim, pois meus sonhos estavam presentes minha família,… nesse 2020, os meus pensamentos foram apenas de coisas boas. Sempre acreditando numa situação melhor de que a que estávamos passando. Insônia não, pelo contrário, apesar dos variáveis sonhos, dormia muito bem. É claro, sim, com a proteção Divina… O meu sono é aparentemente leve, porém, eu o classifico como bom. Como disse lá atrás, nunca tive insônia, nem mesmo nessa pandemia, pelo menos não me lembro” (sic).
Depoimento 2: V.M., Supervisora escolar de rede estadual, 48 anos.
“2020 trouxe a pandemia. Dias não muito fáceis, todos foram pegos de surpresa, e tivemos que fazer muitas mudanças. E no meu trabalho muitos colegas acima de 60 anos. Considerados pessoal do grupo de risco. Essa determinação do governo gerou para mim acumulo de tarefas e estresse. Trouxe desgaste emocionais perceptível para mim na quebra de meus cabelos. E para vencer busquei Deus em oração e meditação e em um grupo de mulheres”.
Depoimento 3: C.B., Agente Ambiental, 58 anos.
“Quando começou esta pandemia estava em operação em março e aí começou a pandemia e pararam as operações e nos mandaram para casa. E não saí mais, tenho 58 anos, resido em Rondônia. E sou do grupo de risco. Diabete. Logo no início fiquei com medo. Uma menina em porto velho era da equipe de atleta da seleção do estado e pegou covid e morreu.ela tinha 19 anos. Depois disso estou em casa. O tempo inteiro. Estou assustado e fico em casa. O tempo inteiro assustado, as vezes entro em pânico. Só vou ao mercado rapidinho e já volto. A noite não durmo direito. Não dá sono. E preocupado com a pandemia. A gente só pensa em uma hora pegar o covid e… não aguentar. A gente fica sem cabeça para trabalhar. Não consigo dormir. Por ser do grupo de risco. Não consigo dormir. As vezes entro em pânico… e não é fácil não….”
Depoimento 4: L.F., Técnica Administrativa, 55 anos.
“Quando esse vírus apareceu, em termos globais, o que vem ao pensamento da gente é as vezes insegurança, mas a gente se corrige. Mas no sono não me atrapalhou não… as vezes vem um medo de achar que as coisas que planejou não vê sendo realizado. Sonhei com coisas até interessante. Água, terra, pedras… algum obstáculo a superar com corpo físico… mas acho que foi tranquilo…
ansiedade eu tentei controlar… sobre o futuro dos meus filhos, as vezes inquietação…
Depoimento 5: N.P., Estudante, 25 anos.
“Meu nome é N. como me senti em relação a pandemia. No início foi assustador, o medo do incerto. De não saber. O que iria acontecer? Como ia funcionar? Depois quando as mortes começaram a chegar mais perto, pessoas próximas, ou até as que eu conhecia de vista e me deu angústia e de não poder fazer nada para mudar a situação e muito medo. Não tive muitos sonhos este ano. A maior parte das vezes estava exausta. E eu também tive mais insônia. Por preocupações, por medo de não saber o que aconteceria no dia seguinte.
Depoimento 6: R.S., Professor de rede pública de ensino, 53 anos.
“Já estava preparado para um possível contágio. Embora me cuidando de forma tranquila para evitar. Veja só: na minha concepção de vida algo está bem definido pra mim. Estamos aqui para viver. Infelizmente esse desígnio de Deus foi interrompido por um instante. E ficamos vulneráveis as adversidades que vão surgindo. Sono normal”.
Depoimento 7: J.M., Analista Ambiental, 53 anos.
“os primeiros relatos da pandemia me trouxeram medo. Inclusive aquelas imagens que circulavam nos primeiros dias, eram assustadoras. Tinha muitas fake news também. Eu tive meu sono alterado. Passei a ter insônias com frequência. Meus sonhos eram de pesadelos e alguns sonhos sobre viagens a pé por caminhos e territórios acidentados. Também tive sonhos recorrentes onde eu recebia um bilhete com uma mensagem ou números. Que depois eu não me lembrava do escrito… ou impresso no papel…. às vezes eu senti muito medo de que pudesse morrer ou meus filhos… a alteração no sistema de trabalho para remoto também foi muito chato. Ficar em casa é como estar em cárcere privado. As relações domésticas também foram comprometidas… com brigas e discussões… tive dias em que sentia um tremendo cansaço e indisposição sem razão aparente…. tive noites em que acordei com palpitação… as restrições sanitárias nos privaram de tirar férias de verdade e realmente descansar…”
Depoimento 8: I.F., terapeuta, 46 anos.
“Comigo foi assim, logo no princípio eu me assustei muito, muito mesmo. Trás uma desestruturação interior, penso logo nos filhos, no marido. Como vai ser. Mas assusta. É uma corrida contra a nossa cultura natural em que fomos criados. Lavar as mãos constantemente, usar máscara, e até uma gripe me dá medo! Já que o vírus está no ar. A gente sabia que tinha que se proteger, se isolar. E minha maior dificuldade é ficar longe das pessoas. Eu gosto do toque do olhar. Essa tecnologia de hoje é boa, facilita, mas o fato de ter contato humano, calor, isso mexeu comigo. Mexeu mesmo! Logo no início. Agravou a situação. Eu sofria de insônia já, e agravou. Por mais que eu tente transparecer. Internamente eu estavam muito abalada. Isso tem causado algumas perdas. E até trazendo frieza. Eu gosto do calor humano. Essa pandemia, mais me tocou. Um dia que sai com meu esposo e na avenida principal da cidade, vi a rua vazia e me senti muito triste. Uma sensação de abandono e me deu vontade de chorar e de gritar. Não tinha ninguém nas lojas, nem na rua!”
Depoimento 9: J.S., Professor de rede pública de ensino, 41 anos.
“Nesse período senti medo profundo, revolta, pesadelos. É muito difícil saber tantas pessoas morrendo por um vírus devastador. Famílias sendo vitimadas. Todos atônitos sem saber o que fazer diante do desconhecido. A paranoia que se cria na mente passando álcool em tudo e os temores detonando corações e mentes. É triste ver que a doença não poupa ninguém. Ou seja já foi de crianças a idosos. De magros a obesos. Não existe classe social. É um período turbulento em todos os sentidos e a depressão bate nas portas de muitos lares”.
Depoimento 10: J.F., estudante, 15 anos.
“Meus pensamentos são quando irá terminar essa pandemia e como será depois. Eu estou bem no momento. Tenho poucos sonhos, porém quando sonho eu sonho que já estou na escola, com meus amigos jogando basquete. Também tenho insônia e isso é horrível, porque mesmo estando cansado não consigo dormir.na hora”.
Depoimento 11: Z.G., cabeleireira, 57 anos.
“Eu me senti muito triste. Parecia que eu estava presa. Eu chorava e baixou uma tristeza no coração. Nada estava bom. Sensação ruim, como uma prisioneira. Durante a semana dava para ir levando mas no fim de semana eu chorava de tristeza porque não tinha culto na igreja. Parecia que eu estava chegando ao fim de tudo neste mundo! Na televisão só dava notícias de mortos. Não tinha outras coisas, porém era só tristeza. Tinha medo de nos atingir, eu orava muito para que Deus nos livrasse dos vírus. Sonhos. Planos não tive.era só depois que passasse a pandemia. Dormi até que dormi bem. Era ora que me esquecia de tudo que estava acontecendo”.
Depoimento 12: J.M., aposentada, 78 anos.
“Logo que vi falar da pandemia, no ano passado me deu medo. O sono as vezes, não sei porque, parece banal, mas eu perco o sono por nada…mas temos que ter esperança… eu quase não sai de casa. Meus filhos compram as coisas para mim… eu já não saia de casa muito mesmo…”
Depoimento 13: I.A., orientadora 42 anos.
“A pandemia chegou para mim com uma porção de medo, posso ser contaminada, e meu filho, minha mãe, meu sogro… as pessoas que são do grupo de risco. Depois o isolamento, trabalhar de casa foi muito estressante, manter os horários e se fazer respeitar foi muito difícil. Se adaptar ao trabalho e assistência ao filho na escola, o filho precisa do de atenção, já que a mãe está em casa, pode fazer coisas comigo, mas o trabalho estava comigo em casa. Em seguida esposo, também trabalhando, preocupado pois não se sabia como seria, então perde suas férias, volta ao trabalho, volta a ficar em casa… incertezas, muitas. Se fala em vacinas, mas a história mostrava tempo, anos, para que ela fosse concretizada. Então seguimos com medo, ao sair todo cuidado, ao voltar também, receber ou fazer visitas, incertezas… Se adaptar a conversas, cultos e reuniões online, livre [refere-se a lives]de todos os tipos… mas o trabalho diário no computador e celular, não deixava ânimo para live alguma… Meus sonhos envolveram na maior parte confusão, enfermidade e morte. Mas não tive insônia ou vontade de dormir mais tarde. Segui com horários costumeiros de ir dormir e acordar. Bom sono” (SIC).
Depoimento 14: I.G., contador, 57 anos.
“Pandemia. Quando ela chegou o pensamento era vai passar. O tempo foi passando, não passou e agora continuamos dizendo: vai passar. O sentimento é que está demorando muito. Há uma esperança de que vai passar, com o anúncio da vacina. Mas não passou… o sentimento é como você estar em uma tempestade e essa tempestade vem… e continua assoprando, ventos fortes. Chuvas. E a inundação subindo! A água subindo; E você pensa precisa parar. Para que passe esta tempestade. É este sentimento que fica dentro da gente. Na esperança que passe. Estou ainda na esperança de que passe para melhores dias…
Os resultados colhidos no balanço particular e livre sobre os pensamentos, sentimentos, sono e sonhos dos cidadãos; neste breve estudo de caso, apontam para uma correlação direta com indicativos preliminares do chamando transtorno de estresse pós-traumático. Entre as experiências aterrorizantes ou ameaçadoras que podem desencadear o surgimento do TEPT constam: desastres naturais e diagnóstico de doença que ameace a vida (destacamos porque isso é o que mais ocorreu durante o ano de 2020). É comum sentir-se abalado na sequencia de experiências como as citadas acima. Para algumas pessoas, no entanto, os sentimentos e pensamentos perturbadores associados ao episódio persistem por meses ou mesmo anos, pode indicar um quadro de estresse pós-traumático. A pessoa pode apresentar sintomas como:
Lembranças persistentes – reviver involuntariamente o trauma através de memórias angustiantes e repetitivas, pesadelos ou sensação de que o evento traumático está acontecendo novamente (“flashbacks”);
Reações físicas – circunstâncias que remetem à lembrança do trauma podem desencadear sintomas fisiológicos, incluindo sudorese, náusea e tremores;
Comportamento de esquiva – evitar lugares, pessoas e atividades que trazem recordações dolorosas. A pessoa também pode ser incapaz de lembrar ou falar sobre o ocorrido;
Excitação exagerada – inclui ficar em estado de alerta constante, explosões de raiva, dificuldade para dormir e para se concentrar;
Crenças e emoções negativas– por exemplo, dificuldade de confiar nos outros e manter relacionamentos próximos; perda de interesse em atividades; sentimento de culpa e vergonha (Pfizer, 2021). Pode ocorrer: fuga de situações que relembrem o trauma, reações exageradas a estímulos, ansiedade e humor deprimido. Além disto as pessoas podem ter:
No humor: ataque de pânico, culpa, descontentamento geral, desesperança, nervosismo, perda de interesse, perda de interesse ou prazer nas atividades, raiva, solidão ou sofrimento emocional;
No comportamento: agitação, agressão, automutilação, comportamento autodestrutivo, gritos, hipervigilância, hostilidade, irritabilidade ou isolamento social;
Sintomas psicológicos: alucinação, ansiedade severa, depressão, flashback, medo ou desconfiança;
No sono: insônia, pesadelos, privação de sono ou terror noturno;
No corpo: estresse agudo ou perda de consciência;
Na cognição: pensamentos indesejados ou pensamentos suicidas;
Também é comum: desapego emocional, dor de cabeça ou falta de resposta emocional (HIAE, 2021).
Da neurose de guerra ao Transtorno de Estresse Pós-Traumático
A epistemologia de neurose de guerra, em psicanálise é oriunda da violência quase sempre derivada do outro. Todo trauma é uma violência, sexual ou não. S. Freud escreve sobre neurose de guerra em diversos textos de sua obra. Na Conferência XVIII, dos anos 1916 e 1917, intitulada Fixação em traumas – o inconsciente, Freud (1917, p. 324) faz uma analogia entre a neurose e a neurose de guerra ou traumática, dizendo que em ambos os casos há um ponto de fixação traumático. Assim, escreve: “As neuroses traumáticas não são, em sua essência, a mesma coisa que as neuroses espontâneas que estamos acostumados a investigar e tratar pela análise”.
As neuroses traumáticas fornecem um indicativo exato de que em sua raiz se situa uma fixação no momento do acidente traumático. Esses analisandos repetem com regularidade a situação traumática, em seus sonhos; […] É como se esses pacientes não tivessem findado com a situação traumática, como se estivessem enfrentando-a como tarefa imediata ainda não executada” (Ibid., p. 325). assim;
“Na atribuição que Freud lhe confere, percebemos permanecer o valor econômico inerente ao trauma, postulado como algo resultante do excesso impossível de ser elaborado pela via da normalidade, resultando em perturbações que se repetem notadamente nos sonhos. Freud (1917) escreve que “a neurose poderia equivaler a uma doença traumática, e apareceria em virtude da incapacidade de lidar com uma experiência cujo tom afetivo fosse excessivamente intenso.” (Ibidem, apud Jaques, 2012).
O trabalho analítico e teórico de Freud e seus discípulos (Ferenczi e Simmel) estiveram na guerra, o que certamente teve com cenário a primeira guerra mundial. Alguns deles trabalharam diretamente no front. No texto Introdução a psicanálise e as neuroses de guerra de 1919, Freud define as neuroses de guerra como neuroses traumáticas “que se distinguem das neuroses comuns por características particulares” (Ibid., p. 261). Segundo ele, as neuroses de guerra são neuroses traumáticas desencadeadas por um acontecimento traumático ou provocadas por um conflito no eu. A base desse conflito é formada pela situação de risco experimentada no campo de batalha. Nessa situação, o eu pacífico foge para a doença, se defendendo do eu bélico, do qual derivam ameaças à vida do eu pacífico. Compreendemos o campo de batalha como o solo que nutre as neuroses de guerra, posto que elas são o resultado dos efeitos de um perigo mortal. Diz Freud (Idem) que “as neuroses de guerra são apenas neuroses traumáticas, que, como sabemos, ocorrem em tempos de paz também“. Assim sendo, nos tempos de paz ou de guerra, o eu defende-se da ameaça provocada pelo inimigo externo – a violência -, ou da ameaça interna – a libido -, a qual impele ao eu, como um ultimato, a urgência de satisfação pulsional. Parece-nos que, para o eu, sitiado por tais circunstâncias, resta senão buscar abrigo na neurose, esta sempre traumática em sua etiologia (Jaques, 2012).
Em Inibição, sintoma e angústia (1926) outras contribuições são trazidas às neuroses de guerra. Diante da ameaça, o eu faz algo para evitar a situação geradora de angústia. Vigora o princípio do prazer e os sintomas assumem o propósito de manter à distância a angústia. Ao abordar a relação entre a formação de sintomas e a angústia, Freud (1926, p. 153) considera pouco provável que uma neurose se instale unicamente por causa de uma ameaça real, e sugere uma análise mais profunda. Portanto, diz Freud (Idem), “o medo da morte deve ser considerado como análogo ao medo da castração, e que a situação à qual o eu está reagindo é de ser abandonado pelo supereu protetor […], de modo que ele não dispõe mais de qualquer salvaguarda contra os perigos que o cercam.” Portanto, o pressentimento de terror do abandono confere o toque que qualifica a situação como traumática e responsável pelo desencadear da neurose.
Quando confrontado com os quadros psiquiátricos desencadeados pela Primeira Guerra Mundial, (1914-1918), Freud retoma o tema das neuroses traumáticas. Ele re-enfatiza, então, a importância decisiva da intensidade dos estressores traumáticos, da ausência de descargas apropriadas verbais ou motoras para aliviá-la e do despreparo dos indivíduos para seu enfrentamento, causando o rompimento do que chamou de “barreira de estímulos”, que protegeria o ego das estimulações excessivas do ambiente externo. Assim, o organismo, incapaz de lidar com a intensidade da estimulação, veria seu aparelho mental inundado por ela, causando paralisia mental e intensas tempestades emocionais, (Freud, 1931); É também na vigência da I Grande Guerra, que Freud se preocupa também em integrar ambas dimensões, a intrapsíquica e a ambiental, no seu modelo etiológico das “séries complementares”. Quanto à sua causação, os casos…neuróticos se inserem numa série, dentro da qual os dois fatores – constituição e experiência – estão representados…(Freud, 1920)”; [grifos nosso].
Abram Kardiner foi o pesquisador que se se ocupou com o assunto de modo integrador. Em 1941 publicou “As neuroses Traumáticas de Guerra”. Esta obra veio a definir pelos seus sucessores o Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Ele é quem registra, pela primeira vez, entre outros achados clínicos detalhados, que os pacientes que sofriam de “neuroses traumáticas” desenvolviam uma permanente hipervigilância e sensibilidade frente às ameaças ambientais, afirmando que o núcleo destes quadros era “uma físioneurose, que estava presente, tanto no campo de batalha, como durante o processo de reorganização (emocional), sobrevivendo…e persistindo sob forma crônica…(e) permanecendo a síndrome traumática sempre sem modificações”, (Apud Van der Kolk, Weisaeth & Van der Hart O, 1996).
O transtorno de estresse pós-traumático é geralmente ligado a situações extremas. Entretanto, o transtorno pode surgir até depois de situações prosaicas, tais como: derrotas do seu time predileto. Não são apenas em casos de crises de pânico, pesadelos recorrentes e dificuldades de concentração. Os sintomas não estão restritos só a essas ocorrências ou outras igualmente terrificantes. Segundo o pesquisador Robert Kloner: “é a importância dada pelo paciente ao acontecimento que culmina em estresse pós-traumático” (apud Veja Saúde, 2011). A história da jornada da humanidade é refratária com avanços e retrocessos. As clivagens geram consequências psíquicas diante da exposição humana ao trauma. Um desses traumas pode ser a exposição a pandemias mortais, como a de novo coronavírus, que acontece agora no mundo todo. Segundo o pesquisador Masci (2020):
“a possibilidade de uma pessoa sofrer do transtorno de estresse pós-traumático começa a partir do momento em que tenha vivenciado, testemunhado ou mesmo tenha sido confrontada com um ou mais acontecimentos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameaçados. Também a ameaça à integridade física própria ou de outros indivíduos e que em resposta tenha-se sentido medo intenso, impotência ou horror pode causar o TEPT”.
4-Sindemia: agravamento do quadro de saúde mental.
Em relatório da Organização Mundial da Saúde divulgado em outubro de 2020, 93% dos países interromperam os serviços essenciais de saúde mental. A entidade ainda destacou anteriormente o subfinanciamento crônico para a saúde mental: antes da pandemia, os países gastavam menos de 2% de seus orçamentos nacionais de saúde em saúde mental e lutavam para atender às necessidades de suas populações. O relatório (OMS, 2020) destaca que:
A pandemia está aumentando a demanda por serviços de saúde mental. Luto, isolamento, perda de renda e medo estão desencadeando problemas de saúde mental ou agravando os existentes. Muitas pessoas podem estar enfrentando níveis elevados de uso de álcool e drogas, insônia e ansiedade. Enquanto isso, a próprio COVID-19 pode causar complicações neurológicas e mentais, como delírio, agitação e AVC. Pessoas com transtornos mentais, neurológicos ou de uso de substâncias pré-existentes também são mais vulneráveis à infecção pelo novo coronavírus e podem correr um risco maior de resultados graves e até de morte.
As atividades de atenção básica a saúde mental, proporcionadas diretamente pelos CAPS mediadas por: acolhimento, entrevista, diagnóstico e triagem. Dependendo do prognóstico o paciente pode ser tratado no próprio CAPS ou ser transferido para outro local – unidades básicas de saúde, em casos mais leves, ou hospitais especializados, nos mais graves. Se o paciente permanece no Centro, é estabelecido um Plano Terapêutico Singular (PTS), desenvolvido pelo profissional que inicialmente fez a entrevista, mas com atividades em conjunto com outros profissionais. A equipe analisa o caso e desenvolve ações relacionadas às necessidades do paciente, como consultas com psicólogo, usar medicação, realizar atividades físicas ou oficinas, exames clínicos, entre outros. Uma vez definido o trabalho a ser realizado com o paciente, o responsável pelo PTS vai atrás de recursos dentro do território em que a pessoa vive para atender a esse plano.
Mesmo sendo a psicoterapia individual uma atividade importante para a qualidade da saúde mental, o carro-chefe das ações dos CAPS é o desenvolvimento de atividades em grupo e oficinas terapêuticas. “Porque o centro vai estar sempre voltado para os cuidados psicossociais, então a reinserção social é muito importante. O trabalho no coletivo, em grupo, permite que esse sujeito, aos poucos, vá recuperando o seu potencial de inserção social”, acrescenta Paola, (apud Borba & Mello, 2018). Dessa forma, busca-se oferecer aos pacientes locais em que possam realizar oficinas culturais (como dança, música, teatro) e atividades físicas (judô, capoeira, futebol). A própria estrutura dos CAPS também é montada pensando no público que será atendido.
A necessidade de Centros de Atenção Psicossocial, para o professor e pesquisador em Ciências Sociais da UFRGS Alexandre Virgínio, o maior problema que o Brasil enfrenta hoje é a desigualdade. É ela que promove um ataque direto a dignidade do ser humano, ao impedir que todas as pessoas tenham a possibilidade de acessar oportunidades, sobretudo de trabalho e de educação. O professor assim declara:
As pessoas têm que passar a vida, muitas delas jovens e crianças, tendo que dialogar constantemente com o mundo da privação, da segregação, da exclusão, do preconceito. Isso tem impacto em termos não só na dimensão concreta, na materialidade da vida das pessoas, mas também psíquicas. Vivemos em uma sociedade que convida para consumir, que oferece um mundo de fantasias para as pessoas, mas que não permite que os indivíduos que habitam o porão da sociedade tenham acesso a tudo isso. A distância entre o mundo das possibilidades e o mundo da realidade é muito grande. Então o grau de frustração, de ansiedade, de tristeza inclusive, é enorme. Chega a ser perverso. (apud Borba & Mello, 2018).
A eclosão da sindemia no mundo fez com que o primeiro passo fosse adiantado pelo Ministério da Saúde no dia 03 de fevereiro, data em que se decretou estado de emergência em saúde pública no país. Isso serviu para antecipar estratégias de contenção do problema. O advento no continente em fevereiro de 2020 ((09) repatriação de brasileiros de Wuhan; (26) notificação do primeiro caso de viajante, egresso da Itália em São Paulo).[4] O decreto de “estado de emergência em saúde pública” entretanto se referia, na prática em: “estado de emergência de saúde física”. Pois houve o fechamento dos CAPS e a paralisação ou adiamento de diversos atendimentos e serviços de saúde mental; comprometendo e prejudicando em alguns casos as tarefas e atividades de: acolhimento como ferramenta de escuta, o acolhimento facilitando a formação do vínculo, o acolhimento visto como uma ajuda e expondo grandemente a precariedade e a carência de uma rede de serviços articulada. Um breve levantamento sobre o funcionamento e demanda do sistema CAPS no estado apresentou que os serviços de atenção básica psicossocial ficou prejudicado nos territórios onde os profissionais atuam devido a fatores institucionais e à carência de outros serviços que também articulam uma rede em saúde mental. Sugere-se a definição de protocolos e fluxos conjuntamente com outros serviços de saúde. Dessa forma, para poder promover o equilíbrio, o poder público deve elevar o investimento no setor de saúde pública para fornecer serviços essenciais à população, de forma gratuita como, por exemplo, acesso a médicos e exames. No caso de sofrimento psíquico e transtornos mentais, é preciso criar mecanismos para permitir o tratamento e a qualidade de vida dessas pessoas, sempre considerando que o corpo e a mente estão interligados. Os indivíduos que desenvolvem esses problemas também apresentam sintomas físicos. Por isso que os serviços especializados em saúde mental tem uma gama variada de profissionais. Para poder reconhecer os direitos desses usuários e garantir uma dignidade no atendimento, não serem taxados ou rotulados como pessoas incapazes ou que estão dissimulando uma situação. Além de poder dar acesso a essas pessoas que jamais vão poder bancar um atendimento clínico privado.
Os serviços de atendimento psicossocial de saúde (pública) mental no Brasil funcionava com precariedade e com a advento da sindemia veio agravar o quadro. Das 27 unidades da federação vinte tiveram seus serviços interrompidos ou parcialmente em atividade. Em sete não foi conseguimos informações precisas. O problema se amplia junto ao subfinanciamento histórico, agora se agrega às restrições impostar pelas autoridades sanitárias para conter a circulação do coronavírus[5].
Dados recentes do Brasil sobre saúde mental afirmam que: este é o país com o maior número de pessoas ansiosas: 18% da população (Tavares, 2020); em levantamento da Plataforma Vittude a ansiedade atinge 63% dos entrevistados; enquanto 59% se encontra em estado severo de depressão; e o índice de estresse: 37% (Passos, 2019).
Considerações Finais
Neste ensaio procuramos desenvolver uma retrospectiva histórica sobre a trajetória da saúde mental no Brasil, bem como as implicações do processo político, social e econômico da reforma psiquiátrica. Destacou-se as correlações entre doenças pré-existentes (antes da pandemia) e sua agregação destacando-se a formação e aumento de indicativos preliminares de casos de transtorno de estresse pré-traumático. Colheu-se o depoimento espontâneo de –14- pessoas de diferentes faixas etárias e regiões geográficas. Constatou-se que as interações e intersecções de doenças num contexto social caracterizado por profundas desigualdades sociais extrapolam os impactos da nova doença e tem levado o sofrimento e conflito psíquico a outro patamar. A psicanálise pode oferecer o locus para um trabalho analítico que consista em construir uma trama que permita ao sujeito encontrar um novo sentido e reinscrever-se de outra maneira no social. O exercício da linguagem na análise permite ao sujeito inscrever as marcas traumáticas na cadeia significante e, com isso, minimizar os efeitos nocivos do trauma. É a partir da capacidade interpretativa do analista que se dá o rearranjo da fantasia.
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[1]João Gomes Moreira é pesquisador e Psicanalista Clínico (2012); Membro Pleno da Ordem Nacional dos Psicanalistas [ONP], (2013-2020); Mestre em Educação (2000); Doutor em Data Processing (2004).
[2] Conforme taxionomia de Merril Singer (1990); SINGER, M. & CLAIR, S. Syndemics and Public Health: Reconceptualizing Disease in Bio-Social Context. Medical Anthropology Quarterly. Vol. 17, No. 4 (Dec., 2003), pp. 423-441. disponível em: <https://www.jstor.org/stable/3655345> Acesso em: 12 jan. 2021.
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[4] PINHEIRO, C. & RUPRECHT, T.Coronavirus: primeiro caso no Brasil. Disponível em: <https://saude.abril.com.br/medicina/coronavirus-primeiro-caso-brasil/> Acesso em 11 dez. 2020.
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